Wyszukiwarka

Licznik

Dzisiaj 0

Wszystkich 3670

KLESZCZ, RUMIEŃ WĘDRUJĄCY I CO DALEJ? NAJCZĘSTSZE BŁĘDY W DIAGNOSTYCE I LECZENIU BORELIOZY

  

Borelioza z Lyme jest układową, wielosystemową chorobą zakaźną o fazowym przebiegu, wywoływaną przez krętki Borrelia. Do transmisji zakażenia dochodzi poprzez ugryzienie kleszcza z rodzaju Ixodes. Objawy kliniczne cechują się niezwykłą różnorodnością i mogą zajmować m.in. skórę, stawy, układ nerwowy czy (rzadko) układ krążenia, tym samym niestety upodabniają ją do innych schorzeń, a co za tym idzie – utrudniają postawienie rozpoznania. Co więcej, kleszcze przenoszące boreliozę mogą również rozprzestrzeniać inne choroby.

 

Wyróżniamy dwa rodzaje kleszczy będących wektorem choroby [1]:

– Ixodes scapularis występujący w USA i przenoszący krętki Borrelia burgdorferi sensu stricto,

– Ixodes ricinus (kleszcz psi/pospolity) występujący w Europie i przenoszący krętki Borrelia burgdorferi sensu lato (m.in. B. afzelii, B. garinii), o największej aktywności od kwietnia/maja do listopada.

Według danych z Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – Państwowego Zakładu Higieny w Polsce w 2019 roku zanotowano 20 614 nowych przypadków boreliozy, a więc wydaje się, że choroba ta nie jest bardzo częstym i istotnym problemem zdrowotnym. W praktyce okazuje się jednak, że przez niejasne rozpoznawanie i leczenie przysparza wielu kłopotów oraz prowadzi do wielu błędów. Dlatego dalsza cześć artykułu jest poświęcona omówieniu najczęstszych błędów oraz trudności diagnostycznych, jakie obserwuje się w praktyce klinicznej.

 

Błąd nr 1: Rozpoznanie i leczenie „choroby”, gdy nie ma objawów klinicznych [2]

Kluczowe znaczenie ma fakt, że borelioza jest chorobą postępującą składającą się z 3 faz:

• Faza wczesna ograniczona (0–30 dni od ukąszenia):

W okresie od kilku dni do 4 tygodni w miejscu ugryzienia przez kleszcza pojawia się typowa zmiana skórna o wyglądzie „tarczy strzelniczej” nazywana rumieniem wędrującym. Centralnie w miejscu ugryzienia widoczna jest czerwona grudka/plamka, rozszerza się obwodowo w postaci pierścienia o nieregularnych kształtach z nacieczeniem >5 cm o ostrych granicach, rumień zmniejsza w centrum zmiany i nasila się na obwodzie. Skóra w miejscu rumienia jest niebolesna, lecz o podwyższonej ciepłocie i napięciu. Rumień nieleczony samoistnie ustępuję w ciągu 3–4 tygodni, lecz należy pamiętać, że u 30% chorych zmiana ta nie występuje.

Nie należy mylić rumienia z odczynem na ukąszenie kleszcza, która pojawia się szybko do 48 godzin i ma charakter zmiany plamisto-grudkowej o śr. 1–2 cm, a także znika do 48-godzin.

Poza zmianami miejscowymi mogą pojawiać się objawy ogólne grypopodobne oraz stan podgorączkowe, z towarzyszącą limfadenopatią.

Obecność rumienia wędrującego jest bezpośrednim wskazaniem do zastosowania leczenia i nie wymaga poszerzania diagnostyki o badania serologiczne.

Standardowe schematy leczenia [3] obejmują Doksycyklinę 100 mg 2xdz przez 10 dni lub Amoksycylinę 500 mg 3xdz przez 14-21 dni lub Aksetyl cefuroksymu 500 mg 2xdz przez 14-21 dni. Dwie ostatnie opcje warto rozważyć szczególnie jeśli istnieją wątpliwości co do różnicowania rumienia wędrującego z różą [3].

 

• Faza wczesna rozsiana (miesiące):

W tym okresie dochodzi do rozsiewu bakterii drogą krwionośną, stąd obraz kliniczny może być bardzo zróżnicowany w zależności od zajętych tkanek oraz narządów i obejmują m.in.:

– zmiany skórne: wtórne zmiany obrączkowate (tzw. mnogi rumień wędrujący), pseudochłoniak boreliozowy (łagodna zmiana tkanki podskórnej/skóry o charakterze ok. 1–5 cm niebieskoczerwono/sinej grudki),

– zapalenie stawów: ból i obrzęk 1–2 stawów, w 96% obejmujący staw kolanowy, o charakterze napadowym trwającym od kilku dni do kilku tygodni. U większości chorych każde kolejne zapalenie stawów przebiega łagodniej, wreszcie zanika, jednak u części może przejść w postać przewlekłą,

– zajęcie obwodowego i ośrodkowego układu nerwowego (tzw. „neuroborelioza” wczesna): przy zajęciu ośrodkowego układu nerwowego dochodzi do limfocytarnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, w przypadku zajęciu obwodowego układu nerwowego pojawią się objawy porażenia nerwu twarzowego lub zespoły korzonkowe obejmujące splot ramienny oraz kręgosłup lędźwiowo-krzyżowy,

– zajęcie mięśnia sercowego z występowaniem bloków przedsionkowo-komorowych II i III stopnia oraz zapalenia mięśnia sercowego.

Leczenie w przypadku postaci stawowej i w przypadku występowania pseudochłoniaka boreliozowego prowadzi się tak jak w przypadku rumienia wędrującego. Natomiast obecność neuroboreliozy lub postaci z zajęciem serca wymaga bardziej agresywnej antybiotykoterapii dożylnej – 2g cefriaksonu co 24 godziny przez okres 2–3 tygodni.

 

• Faza późna (miesiące-lata):

Faza wczesna rozsiana wraz z upływem czasu płynnie przechodzi o fazy późnej, a występujące już wcześniej objawy nabierają charakteru przewlekłego, prowadząc do:

– zapalenia stawów (postać przewlekła): przewlekłe zapalenie błony maziowej, trwałe uszkodzenie stawów, ograniczenie ruchomości w stawach,

– neuroborelioza „późna” w lokalizacji w obwodowym układzie nerwowym prowadząca do uszkodzenia nerwów czaszkowych powoduje zaburzenia widzenia i połykania; a w przypadku umiejscowienia w ośrodkowym układzie nerwowym wywołuje zaburzenia funkcji poznawczych, pamięci oraz otępienie,

– zanikowe zapalenie skóry: przez wiele lat na skórze obecne są niebieskawo-czerwone przebarwienia z obrzękiem, prowadzące następnie do zaniku skóry.

Leczenie w przypadku postaci stawowej i zapalenia skóry prowadzi się tak jak w przypadku rumienia wędrującego. Tak jak w przypadku fazy wczesnej rozsianej obecność neuroboreliozy prowadzi się, podając 2 g cefriaksonu co 24 godziny przez okres 3–4 tygodni.

W przypadku przeciwwskazań do stosowania powyższych antybiotyków można rozważyć zastosowanie innych, jak: tetracykliny, cefalosporyny II i III generacji, penicyliny oraz ewentualnie makrolidy. Nieskuteczne będzie leczenie fluorochinolonami oraz cefalosporynami III generacji.

 

Błąd nr 2: Rozpoznanie i leczenie „objawów”, gdy nie ma przeciwciał

W codziennej praktyce lekarskiej często spotyka się sytuacje, gdzie do obrazu klinicznego pasuje jedynie część objawów, dlatego sytuacje te wymagają przeprowadzenia dokładniejszej diagnostyki przed rozpoznaniem boreliozy, a której objawy z łatwością mogą być mylone z innymi jednostkami. Do podstawowych badań laboratoryjnych wykonywanych w podejrzeniu boreliozy zaliczamy:

– Test ELISA pozwalający na ocenę przeciwciał w klasach IgM i IgG – jest to test przesiewowy,

– Test Western Blot w klasach IgM i IgG – test potwierdzenia,

– W podejrzeniu neuroboreliozy należy wykonać punkcję lędźwiową z badaniem płynu mózgowo-rdzeniowego z oznaczeniem przeciwciał w klasach IgM i IgG.

Ze względu na większą czułość testów ELISA oraz większą swoistość testów Western Blot w praktyce klinicznej wykonuje się oba oznaczenia, przed potwierdzeniem możliwego rozpoznania.

Należy mieć na uwadze, że istnieje wiele jednostek chorobowych mogących dawać fałszywie dodatnie wyniki i zaliczamy do nich m.in.: kiłę, leptospirozę, reumatoidalne zapalenie stawów, stwardnienie rozsiane, mononukleozę zakaźną.

Dopiero obecność objawów (innych niż rumień wędrujący) potwierdzona dodatnimi wynikami testów serologicznych upoważnia do wdrożenia leczenia.

 

Błąd nr 3: Leczenie (IgM+, IgG-) gdy objawy trwają już długo

Przeciwciała IgM pojawiają się w ciągu pierwszych 2–4 tygodni od zakażenia, a przeciwciała IgG niedługo potem – w surowicy powinny być obecne już po 4–6 tygodniach. Dlatego też gdy u chorego, który prezentuje objawy mogące wskazywać na boreliozę i utrzymujące się od ponad miesiąca, a w badaniach serologicznych stwierdza się obecność wyłącznie przeciwciał IgM przy jednoczesnym braku przeciwciał IgG, należy raczej podejrzewać obecność fałszywie dodatniego wyniku IgM, a nie boreliozy. Ponieważ sytuacja taka występuje dość często i potrafi wprowadzić w błąd zarówno pacjenta, jak i lekarza, najnowsze zalecenia mówią wręcz, że przy objawach trwających <30 dni należy oznaczyć przeciwciała w klasie IgM i IgG, a przy objawach utrzymujących się >30 dni nie powinno się w ogóle wykonywać oznaczenia przeciwciał w klasie IgM i wykonać wyłącznie oznaczenie przeciwciał w klasie IgG. Pomocny w zrozumieniu drogi diagnostycznej jest poniższy schemat (Schemat 1).

bolerioza schemat 1

 

Błąd nr 4: Leczenie do zaniku przeciwciał w surowicy

W przypadku postawienia rozpoznania boreliozy (na podstawie objawów klinicznych oraz – w późniejszych fazach choroby – badań serologicznych) należy wdrożyć pojedynczy cykl antybiotykoterapii i na tym w większości przypadków zakończyć leczenie. Po zakończonym pełnym leczeniu antybiotykowym nie ma potrzeby przeprowadzać kontroli poziomu przeciwciał, ponieważ nie stanowi on żadnego wyznacznika skuteczności leczenia. Celem terapii nie jest negatywizacja ani spadek poziomu przeciwciał, a wycofanie się objawów klinicznych. Leczenie nie wpływa na poziom przeciwciał, które mogą po leczeniu wzrosnąć, utrzymywać się na stałym poziomie, przejściowo zaniknąć, a nawet – w przypadku wczesnego i skutecznego leczenia rumienia wędrującego – w ogóle się nie wytworzyć.

Należy również pamiętać, że obecność przeciwciał w surowicy nie daje trwałej odporności. Przy ewentualnym ponownym zakażeniu krękiem ocena poziomu przeciwciał staje się mało wiarygodna, ponieważ przeciwciała mogą być podwyższone przez lata po pierwszej infekcji i nie są wykładnikiem nowego zakażenia. Ewentualne ryzyko reinfekcji należy oceniać na postawie obecności nowych obiektywnych objawów klinicznych.

 

Błąd nr 5: Leczenie trwające dłużej niż 21–28 dni lub leczenie wielokrotne

Wycofywanie się objawów obiektywnych może trwać długo, jak w przypadku porażenia nerwu VII czy neuroboreliozy, gdzie czas ten wynosi czasem 6–12 miesięcy, jednak w pewnym momencie powinny poprawić się, a wreszcie na koniec ustąpić. Wydłużenie czasu antybiotykoterapii oraz powtórne antybiotykoterapie nie przynoszą korzyści klinicznych i są niezalecane.

Drugą dużą grupę dolegliwości zgłaszanych przez pacjentów są objawy subiektywne (tzw. PTLDS, Post-Treatment Lyme Disease Syndrome), utrzymujące się ≥ 6 miesięcy pomimo przebytego leczenia, i obejmują one okresowe dolegliwości bólowe, zmęczenie lub trudności z zebraniem myśli. Częstość ich występowania jest podobna jak w „zdrowej” populacji. Wraz z upływem czasu dolegliwości u pacjentów z PTLDS powinny się zmniejszać, jeśli jednak utrzymują się, należy szukać innych przyczyn tych dolegliwości, jak np. depresja, reumatoidalne zapalenie stawów, stwardnienie rozsiane, miastenia.

 

Błąd nr 6: Badanie usuniętych kleszczy [2]

Nie zaleca się badania usuniętego kleszcza pod kątem infekcji krętkiem Borreli. Niektóre firmy obecne na rynku oferują taką usługę, jednak laboratoria te nie muszą mieć wysokich standardów kontroli jakości stosowanych przez kliniczne laboratoria diagnostyczne. Wyniki testów kleszczy nie powinny być wykorzystywane do podejmowania decyzji dotyczących leczenia. Dodatkowo dodatni test na obecności krętków Borreli u kleszczenia nie musi oznaczać infekcji pacjenta.

 

Lek. Aleksandra Kawińska-Berkan

 

 

 

PROFILAKTYKA KORONAWIRUSA 2020

ŚWIATOWY DZIEŃ ZDROWIA 2019

SWIATOWY DZIEN ZDROWIA-2019"Zdrowie dla wszystkich" - to hasło tegorocznego Światowego Dnia Zdrowia, który co roku obchodzony jest 7 kwietnia, w rocznicę powstania Światowej Organizacji Zdrowia WHO.

 

Każdy obchodzony Światowy Dzień Zdrowia ma inny temat przewodni. W 2019 roku na scenę wchodzi powszechna opieka medyczna, do której wciąż nie mają dostępu miliony ludzi.

 

Zwróćmy jednak swoją uwagę ku podstawowej opiece medycznej w Polsce. Jak podaje portal informacyjny Narodowego Funduszu Zdrowia:

Czytaj więcej: ŚWIATOWY DZIEŃ ZDROWIA 2019

PROFILAKTYKA RAKA PIERSI 2019

 

W dniu 1 marca 2019 odbyły się zajęcia profilaktyczne dla dziewcząt z naszej szkoły. Tematyką zajęć była profilaktyka raka piersi u kobiet, którą uczennicom przybliżyły zaproszone panie: Małgorzata Polakiewicz ze „Stowarzyszenia Sądeckich Amazonek” oraz Bożena Kiemystowicz ze "Stowarzyszenia Europa Donna".

 

Organizatorzy:
Halina Golińska
Edyta Nowak

Czytaj więcej: PROFILAKTYKA RAKA PIERSI 2019

DBAJ O SWÓJ ORGANIZM 2018

Polecamy

Polecamy

Polecamy